Muster-Widerrufsformular

Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück. 
An: 

Reifenhandel Mielke GmbH
Geschäftsführer: Adamo Mielke
Lindenweg 16a
33129 Delbrück

E-Mail: a.mielke@reifen-mielke.de
Telefon: 05250/7297
Fax: 05250/997953

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*): 

  • Bestellt am (*) / erhalten am (*) 
  • Name des/der Verbraucher(s) 
  • Anschrift des/der Verbraucher(s)

 _________________________________________ 
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (Nur bei Mitteilung auf Papier) 

Datum: __ 

(*) Unzutreffendes streichen.